Genehmigung langfristiger Heilmittelbehandlungen

Seit dem 01. Juli 2011 haben Patienten mit besonders schweren und dauerhaften Erkrankungen die Möglichkeit, sich die Verordnung von Heilmitteln langfristig von ihrer Krankenkasse genehmigen zu lassen.

Das GKV-Versorgungsstrukturgesetz hat die o.g. Regelung der Heilmittel-Richtlinie in das SGB V (§ 32 Abs. 1a SGB V) aufgenommen. Seit dem 01.01.2012 besteht somit für Versicherte ein gesetzlicher Anspruch, bei langfristigem Behandlungsbedarf die erforderlichen Heilmittel genehmigt bekommen zu können. Die Verordnungen, welche aufgrund langfristiger Genehmigungen gemäß § 32 Abs. 1a SGB V getätigt werden, unterliegen nicht mehr der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Müssen die nach § 32 Abs. 1 a SGB V genehmigten Heilmittel vom Arzt verschrieben werden?

Es werden weiterhin nur die Heilmittel sowie die Menge und Frequenz verordnet, die ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und notwendig sind. Bei der Verordnung werden die Regelungen der Verordnung "außerhalb des Regelfalls" angewendet (vgl. § 8 der HM-RL).

Welchen Vordruck?

Für den Antrag des Versicherten, für die ärztliche Begründung und für die Verordnung von Heilmitteln nach § 32 Abs. 1a SGB V gibt es keine verbindlichen Vordrucke. Die ärztliche Begründung kann formlos erstellt werden. Bei der Verwendung des Verordnungsvordrucks für Heilmittel (Muster 13) sollte dieser entsprechend gekennzeichnet werden, z.B. als "Langfristgenehmigung" oder "Verordnung aufgrund genehmigter Heilmittel nach § 32 Abs. 1a SGB V".

Für welche Versicherten bzw. für welche Erkrankungen können langfristige Heilmittelbehandlungen beantragt werden?

Der Gesetzgeber gibt in seiner Gesetzesbegründung als Beispiel "Menschen mit schweren Behinderungen oder chronisch Kranke" an, der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat diesen Personenkreis als "Menschen mit besonders schweren dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigungen" definiert und eine Liste von Diagnosen mit langfristigem Heilmittelbedarf im Sinne von § 32 Abs. 1a SGB V erstellt. Patienten, die möglicherweise für eine langfristige Genehmigung infrage kommen, sollten angesprochen und bei der Antragstellung unterstützt werden (ärztliche Begründung etc.).

Was passiert bei einem Arztwechsel bzw. wenn der Patient bei mehreren Ärzten in Behandlung ist?

Die Genehmigung ist nicht an einen Arzt gebunden, sondern an den Versicherten. Es empfiehlt sich jedoch, dass jeder behandelnde bzw. verordnende Arzt über die Genehmigung vom Patienten in Kenntnis gesetzt wird.

Wie wird sichergestellt, dass diese Verordnungskosten nicht Gegenstand einer Wirtschaftlichkeitsprüfung werden?

Die Genehmigung und jede daraufhin getätigte Verordnung muss vom Arzt in der Patientenakte dokumentiert werden. Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung kann und sollte diese Dokumentation der Stellungnahme beifügt werden.

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